Полное наименование предприятия		
Сокращенное наименование предприятия		
Адрес (место нахождения)		
Почтовый адрес		
Идентификационный признак (ИНН)		
Телефон/факс		
E-mail		
Контактное лицо (ФИО, телефон)		
Дата оформления заявки		

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СВАРЩИКА
№ ____________ от _______________ г.

1. Общие сведения о сварщикe
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.4. Стаж работы по сварке		
1.5. Квалификационный разряд		
1.6. Номер аттестационного удостоверения, срок его действия		
1.7. Номер(а) протокола(ов) аттестации		
1.8. Гражданство		

2. Аттестационные требования
2.1. Способ сварки (наплавки)		
2.2. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)		
2.3. Шифр НД по сварке		
2.4. Группа основного материала		
2.5. Вид свариваемых деталей		
2.6. Тип сварного шва		
2.7. Вид соединения		
2.8. Диапазон толщин деталей, мм		
2.9. Диапазон диаметров деталей, мм		
2.10. Положение при сварке		
2.11. Сварочные материалы		

3. Требования к оценке качества контрольных сварных соединений и наплавок
3.1. Шифр НД, регламентирующих нормы оценки качества (ТУ ОПО): 

Руководитель организации-заявителя	
______________________ 
             (подпись)	
	М.П.