Полное наименование предприятия		
Сокращенное наименование предприятия		
Адрес (место нахождения)		
Почтовый адрес		
Идентификационный признак (ИНН)		
Телефон/факс		
E-mail		
Контактное лицо (ФИО, телефон)		
Дата оформления заявки		

ЗАЯВКА НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ АТТЕСТАЦИОННОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТА СВАРОЧНОГО ПРОИЗВОДСТВА
№ ____________ от _______________ г.

1. Общие сведения о специалисте
1.1. Фамилия, имя, отчество		
1.2. Дата рождения		
1.3. Образование и специальность		
1.4. Учебное заведение (наименование, номер и дата выдачи документа)		
1.5. Место работы (сокращенное наименование, адрес места нахождения, телефон)		
1.6. Должность		
1.7. Стаж работы в области сварочного производства		
1.8. Переподготовка по сварочному производству (наименование учебного заведения, номер и дата выдачи документа)		
1.9. Номер аттестационного удостоверения, срок его действия		
1.10. Номер(а) протокола(ов) аттестации		
1.11. Гражданство		

2. Аттестационные требования
2.1. Вид производственной деятельности	Руководство и технический контроль за проведением сварочных работ;	
2.2. Наименование технических устройств опасных производственных объектов (ТУ ОПО)		

3. Сведения о работе специалиста в период, прошедший после аттестации
3.1. Вид производственной деятельности: Руководство и технический контроль за проведением сварочных работ
3.2. Выполняемые работы за период действия аттестации:
Наименование объектов (проектов), перечень работ	

	Нарушений установленных технологических требований, правил охраны труда и отстранений от работы не имел.
	Прошу рассмотреть возможность продления срока действия аттестационного удостоверения специалиста на следующие виды производственной деятельности: 
Руководство и технический контроль за проведением сварочных работ
применительно к следующим группам ТУ ОПО: 

Руководитель организации-заявителя	
______________________ 
             (подпись)	
	М.П.